Острая почечная недостаточность.
Определение. Острая почечная недостаточность (N17-N19) – это синдром, развивающийся вследствие быстрого нарушения функции почек, в первую очередь экскреторной и характеризуется задержкой в крови продуктов, которые в норме выводятся из организма с мочой (И. А. Борисов, В.В. Сура, 1982).
Этиология. ОПН полиэтиологический процесс. Существует этиологическая классификация Е.Н. Тереева (1961).
Шоковая почка. ОПН развивается при травматическом шоке с массивным повреждением тканей, потерей крови, плазмы тканевой жидкости и рефлекторным шоком, который вызывает венозную и артериальную гиповолемию и гипотонии, а также предпосылки к переходу в плазму крови калия и гемоглобина.
Токсическая почка. ОПН возникает при отравлении такими нейротропными ядами, как ртуть, четыреххлористый углерод, бертолетова соль, сульфаниламиды и др. Почечные яды вызывают сплошной некроз эпителия проксимальных отделов канальцев и одновременно рефлекторно приводят к ишемии почек с присущими для нее нарушениями структуры и функции канальцев.
Острая инфекционная (инфекционно-токсическая) почка. Острая уремия развивается при лептоспирозе, анаэробной инфекции, дальневосточном геморрагическом нефрите, криминальном аборте.
Сосудистая обструкция. ГГН возникает при почечных васкулитах, злокачественной гипертензии с бурным атеросклерозом, при тотальном некрозе коркового слоя почек у беременных, пиелонефрите с некротическим папиллитом.
Острая обструкция мочевых путей. К ОПН приводят закупорка камнем или опухолью мочеточника, острая задержка мочи вследствие аденомы простаты, опухоли мочевого пузыря, ретроперитонеального фиброза.
Патогенез. Главная звено патогенеза ОПН – нарушение почечного кровотока, которое сопровождается гипоксией почек с резким ухудшением почечной фильтрации. Основные механизмы, обусловливающие нарушения почечной гемодинамики:
Шунтирование;
Артериальное спазм;
Артериальное трамбование.
Артериальная констрикция обусловлена влиянием серотонина, гистамина, ренин-ангиотензиновой системы, простагландинов, катехоламинов.
В патогенезе острой токсической нефропатии большое значение имеет повреждения канальцев при реабсорбции или секреции токсичных веществ.
Морфологический субстрат. ОПН это распространенный некроз эпителия почечных канальцев. Иногда изменения канальцевого эпителия происходят без нарушения целостности базальной мембраны канальцев, в более тяжелых ситуациях она частично нарушается.
Возвратность ОПН объясняется способностью эпителия почечных канальцев к регенерации. там, где имел место тубулорексис, остаются рубцовые изменения.
Классификация. В МКБ Х пересмотра острая почечная недостаточность находится в рубрике N17
N17.0 – острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом.
Диагностические критерии. Диагноз ОПН основывается на данных клинической картины, наблюдение за диурезом и показателями биохимического анализа крови. Для диагностики нарушения сердца и легких проводят рентгенологическое и электрокардиографические обследования. В диагностике помогает УЗИ почек, катетеризация мочеточников с пневмомиелографией, но под защитой антибиотиков и в условиях строгой антисептики. Экскреторная урография при анурии и азотемии противопоказана, а ретроградная пиелография опасна.
В дифференциации преренальной, ренальной и постренальной ОПН помогает радионуклидная ренография.
ОПН дифференцируют с почечной недостаточностью при наличии заболеваний печени и сердца, острого злокачественного нефрита, тромбоза и эмболии почечных сосудов, симметричного кортикального нефроза, обострений хронических заболеваний почек (ГН, ПН).
Течение ОПН определяется этиологическими факторами, степенью тяжести заболевания, своевременным адекватным лечением.
Возможно полное выздоровление, переход ОПН в интерстициальный нефрит или ПН, что обусловливает развитие ХПН. Возможен летальным исходом заболевания: при акушерско-гинекологических осложнениях летальность достигает 10-30% после травм или хирургических вмешательств, осложненных сепсисом или кардиогенным шоком, она колеблется от 40-80%.
Лечение ОПН зависит от причины заболевания, а также наличия сопутствующей патологии и осложнений.
Основной принцип лечения – устранение причин ОПН.
В случае нарушений гемодинамики проводят противошоковое терапию, при отравлениях – дезинтоксикационные мероприятия, при массивном внутренне сосудистом гемолизе – переливание крови, плазмаферез с замещением плазмой или раствором альбумина, при бактериальном шоке – антибиотики, санация очагов инфекции в сочетании с противошоковыми мероприятиями.
Диета индивидуальна. При уровне креатинина выше 0,3 ммоль / л, резко ограничивают белок – до 0,6 г в сутки. Еда должна быть высококалорийной, поэтому в рацион вводятся углеводы и жиры. Исключаются продукты с высоким содержанием калия. Пища должна содержать много микроэлементов и витаминов. Суточная энергетическая ценность – 1800-2000 ккал. Необходим строгий контроль за водным балансом. Его осуществляют путем определения массы тела или подсчитывая количество введенной жидкости и выделение мочи.
Стимуляция диуреза проводится внутривенным введением фуросемида (до 1000 мг в сутки). Применяют также эуфиллин, осмотические диуретики (маннитол в расчете 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела).
В случае длительной анурии объединяют введения Лазикс с 200 мл 20% раствора маннитола. При отсутствии эффекта назначают дофамин по 3 мг / кг. мин с фуросемидом по 10 – 15 мг / кг ч в течение 6-24 ч. Если такое лечение неэффективно, в дальнейшем введение осмотических диуретиков противопоказано.
С целью снижения белкового катаболизма вводят растворы глюкозы, препараты аминокислот, жировые эмульсии.
Коррекция электролитного гомеостаза основывается на показателях уровня последних в плазме крови. Вводят 10% раствор глюконата кальция, 20 – 40% раствор глюкозы в количестве 300 мл с 40 – 50 ЕД инсулина в целях борьбы с гиперкалиемией. Значительная гиперкалиемия (6 ммоль / л и выше) является показом к гемодиализа.
В целях борьбы с ацидозом применяют растворы гидрокарбоната или лактата натрия под контролем кислотно-щелочного равновесия.
С целью предотвращения микротромбозов и улучшения микроциркуляции вводят 20000-30000 ЕД гепарина в сутки. Применяют также фраксипарин, тиклид, трентал.
Обязательным является назначение антибактериальной терапии (с учетом результатов бактериологического исследования мочи, крови).
При безуспешности консервативного лечения в течение 5-7 суток, проводят внепочечные очистки крови, гемодиализ. Показаниями к ним является гиперкалиемия более 6,5 ммоль / л, ацидемия со снижением щелочных резервов ниже, чем 12 мэкв \ л, гиперкреатининемия более 1 ммоль / л, гипергидратация с клиническими и рентгенологическими проявлениями отека легких, симптомы «острой уремии.
Если отсутствует аппаратура для гемодиализа, а также при наличии противопоказаний (тромбофилии, кровоизлияние в мозг, желудочно-кишечное кровотечение) для лечения ОПН применяют перитонеальный диализ, который основывается на свойстве брюшины пропускать растворимые вещества (мочевину, креатинин) из крови в брюшную полость и наоборот до уравновешивания концентраций.
В периоды восстановления диуреза и выздоровления особого внимания требуют коррекции основных показателей гомеостаза.
Профилактика ОПН заключается в интенсивном лечении коллапса, шока и всех других состояний, способствующих их возникновению.
Кроме того, некоторыми авторами предлагается проводить так называемый профилактический гемодиализ больным при угрозе ОПН.
Комплекс мер предосторожности включает работу по предупреждению травматизма, криминальных абортов, отравлений, соблюдение правил асептики и антисептики при проведении диагностических и лечебных манипуляций, а также своевременное распознавание и лечение урологической патологии.
Экспертиза трудоспособности в каждом случае заболевания решается индивидуально. Трудоспособными считаются лица с полностью нормализованными биохимическими показателями крови, уровнем КФ и концентрационной способности канальцев, а также при отсутствии анемии и астении.